Bilan diabétique initial

Prévention chez le patient diabétique

Bilan podo
Sexe
Réseau diabète
Vaccination antitétanique
Activité professionnelle
Personne aidante à domicile
Activité physique (sport, loisirs)
Tabac
Chaussures de sécurité
Chaussettes
Bas/collant
Hygiène
Peau
Oedème
Couleur
Mycoses
Mobilité de la cheville
Déformations
Hyperkératose - Pied droit
Hyperkératose - Pied gauche
Notion du risque par le patient
Souplesse
Acuité visuelle
Auto examen
Marche - Pieds nus
Marche - Chaussé
Apte à l'autosurveillance
Risque podologique
Mal perforant plantaire - Antécédents
Mal perforant plantaire - Actuel
0 : ni neuropathie, ni artérite 1 : neuropathie sensitive isolée, perte de sensation 2 : neuropathie et déformation du pieds et/ou artérite 3 : antécédent dʼamputation ou dʼulcèration
Le formulaire rempli vous sera envoyé par mail.

Le bilan sera envoyé à l’adresse mail renseignée ci-dessus.
Aucune information renseignée ne sera conservée par le serveur, ni ne sera transférée à un organisme tiers. Seule la personne détenant l’adresse email renseignée pourra visualiser les informations du formulaire.

Pour toutes informations supplémentaires, n’hésitez pas à nous contacter à l’adresse secretariat@urps-podo-paca.fr

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